Клинические проявления урогенитальной хламидийной инфекции у женщин

По топографии у женщин можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела следует отнести хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит.

Наибольшее диагностическое значение из клинических симптомов имеют изменения слизистых оболочек шейки матки и уретры, слизистые или слизисто-гнойные выделения, состояние придатков матки и самой матки.

Из специальных клинических методов исследования при диагностике урогенитальной инфекции у женщин выделяют кольпоскопию. В то же время до сих пор не обнаружены патогномоничные кольпоскопические признаки хламидиоза, и, по мнению некоторых авторов, поиск их бесперспективен. Тем не менее, некоторые авторы считают, что кольпоскопическая картина хламидийных цервицитов, в отличае от таковой при цервицитах другого микробного происхождения, отличается особым характером вакуолизации эпителия, отеком и набуханием слизистой оболочки, а также относительной вялостью течения воспалительного процесса.

При кольпоскопии на слизистой оболочке шейки матки, помимо отечности и гиперемии, могут определяться папулообразные выпячивания слизистой оболочки, содержащие серовато-белое отделяемое, которые чаще всего располагаются на передней губе шейки матки. Нередко эти папулы достигают размера просяного зерна, а в отдельных случаях и размера фасоли. В подслизистой ткани определяется резкое усиление сосудистого рисунка. Цилиндрический эпителий у входа в цервикальный канал находится в состоянии отека с элементами начала гиперплазии.

Цервицит наблюдается как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции.

Эндоцервикальный канал выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Крипты эедоцервикального канала вырабатывают секрет, который защелачивает среду в просвете канала и, тем самым, создаются оптимальные условия для жизнедеятельности хламидий и любых других инфекционных агентов. Хламидийный эндоцервицит диагностируется у 12-60% женщин с ЗППП и у 9-48% женщин с гинекологическими заболеваниями. Только у трети женщин наблюдаются клинические признаки урогенитальной инфекции. Выделение хламидий из цервикального канала шейки матки в 84% случаев сопровождается появлением слизистых выделений. При наличии смешанной инфекции выделения приобретают мутно-слизистый или слизисто-гнойный характер.

Поражение эктоцервикса слизистой оболочки, преддверия и влагалища хламидиями нехарактерно. Влагалище и влагалищная порция шейки матки в норме имеют слабокислую реакцию среды, выстланы функционально активным многослойным плоским эпителием, который хорошо защищен от внедрения инфекционных агентов. В то же время, физиологические или патологические изменения многослойного плоского эпителия, приводящие к снижению его защитных свойств – детский возраст, беременность, менопауза, патологическая гипо- или гиперэстрогения, смешанная инфекция и др., могут явиться причиной его инфицирования.

Заслуживают внимания результаты исследований, в которых установлена связь хламидийной инфекции с предраковыми заболеваниями шейки матки. Значимость изучения корреляционных связей хламидийной инфекции и диспластических поражений шейки матки не вызывает сомнений в силу того, что наиболее часто эктопия шейки матки отмечается у молодых женщин до 24 лет, которые соответственно подвержены самому высокому риску инфицирования хламидиями, а значит составляют группу риска по онкологическим заболеваниям. Решение вопроса о роли хламидий и других возбудителей ЗППП в патологии шейки матки является весьма актуальным в практике венерологов и гинекологов.

Хламидийный уретрит, как и цервицит, начинается после относительно продолжительной инкубации, в среднем через 21 день, и чаще всего сопровождается незначительными субъективными расстройствами. По внешним проявлениям и клинической симптоматике хламидийным уретритам свойственно появление “утренней капли”. При вовлечении в воспалительный процесс парауретральных желез могут отмечаться гиперемия их устьев и появление слизистых и гнойно-слизистых выделений после массажа.

По литературным данным трудно судить о частоте хламидийных уретритов, которые, как правило, протекают бессимптомно и сопровождаются только повышением числа лейкоцитов в соскобах из уретры и легкой дизурией. Тем не менее, при таких уретритах у больных удавалось изолировать хламидии. В связи с этим, ряд авторов считает, что при обнаружении в поле зрения более 10 лейкоцитов (в мазках, окрашенных по Граму) и отсутствии другой патогенной флоры можно предположить диагноз хламидийного уретрита.

При уретритах возможно развитие эндоуретральных остроконечных кондилом, в которых могут определяться хламидии. Нередко хламидии обитают в парауретральных ходах и криптах, являющихся “неконтролируемыми депо” хламидийной инфекции. Это является причиной ее атяжного течения, рецидивов и распространения.

Вовлечение мочевого пузыря (цистит) в воспалительный процесс сопровождается неопределенными тянущими болями внизу живота, позывами на мочеиспускание или учащенным мочеиспусканием. Специфических уретроцистоскопических признаков хламидийной урогенитальной инфекции нет. Определяются типичные для любого воспаления явления мягкого инфильтрата, перигляндулярные инфильтраты, отечность и инфильтрация слизистой оболочки треугольника мочевого пузыря.

Первичный хламидийный кольпит встречается редко, так как хламидии не способны размножаться в многослойном плоском эпителии, а вне клетки высокочувствительны к кислой реакции влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Вульвит хламидийной этиологии сопровождается поражением мочеиспускательного канала и/или клитора. Субъективные ощущения чаще всего сводятся к чувству зуда и/или жжения в области половых органов.

На фоне слабо выраженной клинической симптоматики бартолинита, при проведении легкого массажа, могут наблюдаться выделения из выводного протока железы в скудном или умеренном количестве. При вовлечении в инфекционный процесс выводных протоков бартолиниевых желез больные могут жаловаться на появление зуда, а затем и боли в области наружных половых органов. При стойком закрытии выводного протока с одной или обеих сторон возникает кистозное образование, наполненное секретом бартолиниевой железы.

Хламидийные вагиниты могут развиться как у женщин, так и у девочек. Частые обострения хронического цервицита могут способствовать возникновению вторичного вагинита, в результате мацерирующего действия свободно стекающих выделений из цервикального канала шейки матки на эпителий влагалища.

Генерализации процесса из нижних отделов генитального тракта способствуют аборты, операции, в том числе экстрагенитальные.

Восходящая хламидийная инфекция распространяется:

1. каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
2. лимфогенно - по лимфатическим капиллярам;
3. гематогенно - о чем свидетельствуют экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки);
4. в распространении хламидий могут участвовать сперматозоиды;

Термин “восходящая хламидийная инфекция” относится к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный сальпингит - наиболее частое проявление этой инфекции. Особенностью таких сальпингитов является их длительное, подострое, стертое течение без склонности к “утяжелению” с отсутствием выраженного (I-II степени) спаечного процесса в области органов малого таза.

При морфологическом исследовании маточных труб было показано, что при хламидийных сальпингитах в первую очередь поражается слизистая оболочка. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их правильная перистальтика. В результате происходит уплотнение их стенок, края трубных складок слипаются, приводя к облитерации. Наиболее опасным осложнением является бесплодие. Частота возникновения бесплодия находится в прямой зависимости от длительности, кратности обострений тазовых воспалительных заболеваний.

При лапароскопическом исследовании выявлено, что маточные трубы у пациенток, страдающих хламидиозом, непроходимы в 71% случаев в интерстициальном отделе в отличие от женщин с банальным воспалительным процессом, у которых в 53% случаев трубы непроходимы в ампулярных отделах. При анализе спаечного процесса в области малого таза выявлено, что более выраженный спаечный процесс (III-IV cтепени) чаще встречается у пациенток с банальным воспалительным процессом (28%), в то время как у больных, страдающих хламидиозом, преобладает I-II степени выраженности спаечного процесса.

Таким образом, хламидии преимущественно поражают слизистую оболочку маточных труб, вызывают их облитерацию преимущественно в интерстициальном отделе. В связи с этим представляется важным исследование на хламидии содержимого маточных труб и перитонеальной жидкости, полученных при лапароскопии.

У женщин с восходящей хламидийной инфекцией при воспалительных заболеваниях органов малого таза может развиться перигепатит-синдром Fitz-Hugh-Curtis, а также периспленит, перигепатит и др. Они характеризются повышением температуры тела, болями в области печени, органов малого таза.

У больных с трубным бесплодием хламидийной этиологии клинические проявления скудные. Основная жалоба - бесплодие (первичное или вторичное), боли в низу живота и усиление белей перед менструацией (жидкие бели без запаха, обычно за 4-5 дней до менструации, 3-4 раза в год с интервалом в 3-4 месяца), у 70%-психоэмоциональные расстройства: нарушения сна, головная боль, раздражительность (Таблица 2).

Наибольшего внимания заслуживает вопрос, касающийся установления этиологического диагноза эндометрита, сальпингита и редко сальпингоофорита. Проблема заключается в том, что в большинстве случаев клиницист устанавливает диагноз эндометрита или сальпингита хламидийной этиологии на основании клинико-анамнестических данных и обнаружения возбудителя в отделяемом из цервикального канала. С таким подходом к установлению этиологического фактора воспаления органов малого таза нельзя согласиться. Более 10 лет назад отечественными и зарубежными учеными получены интересные данные о том, что даже в момент обострения, например, сальпингита микробная флора шейки матки и маточной трубы не идентична. Хламидийноя этиология эндометрита или сальпингита может быть установлена только после выделения Chlamydia trachomatis непосредственно из отделяемого матки или маточной трубы.