Выявление Atopobium vaginae у женщин бактериального вагиноза

Выявление Atopobium vaginae у женщин бактериального вагиноза

Бактериальный вагиноз (БВ) – патологический синдром, связанный с замещением резидентной микрофлоры влагалища анаэробной полимикробной ассоциацией.

Недавно описан новый микроорганизм – Atopobium vaginae, который также может участвовать в патогенезе БВ. Некоторые штаммы A. vaginae устойчивы к метронидазолу, что затрудняет лечение БВ и приводит к частым рецидивам заболевания. Для выбора наиболее адекватной терапии необходимо проведение грамотной диагностики с выявлением всех ассоциантов, участвующих в формировании БВ. В настоящей работе представлены данные по изучению частоты выявления A.vaginae у женщин детородного возраста, обратившихся за гинекологической помощью в поликлинику № 42 Ростова-на-Дону. Влагалищные выделения всех пациенток были предварительно исследованы с помощью микробиологического метода и ПЦР-анализа на наличие резидентной и аэробно-анаэробной микрофлоры. Показано, что A. vaginae достаточно часто включается в ассоциацию с другими анаэробными бактериями у пациенток с декомпенсированным БВ (47%). В то же время при наличии резидентной микрофлоры, представленной Lactobacillus spp., в условиях нормоценоза или субкомпенсированного БВ, этот микроорганизм не выявлен.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, анаэробы, Atopobium vaginae.

Введение

Бактериальный вагиноз (БВ) занимает ведущее место в структуре гинекологической патологии как у женщин репродуктивного возраста, так и в период менопаузы [1–3]. В 1984 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала БВ одной из самых распространенных вагинальных инфекций и выделила его в самостоятельную нозологию. Подобный синдром, связанный с замещением резидентной микрофлоры влагалища анаэробной полимикробной ассоциацией, повышает чувствительность к инфекциям, передающимся половым путем, создает предпосылки для инфицирования мочеполовой системы и затрудняет ведение беременности и родов [3, 4]. При этом сложность бактериологической диагностики БВ определяется, в первую очередь, отсутствием какого-либо одного специфического этиологического агента и вовлечением в процесс условно-патогенных анаэробных бактерий. В то же время данные микроорганизмы в недоминирующих количествах могут присутствовать в микроэкосистеме влагалища здоровых женщин, например Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus и др., достаточно часто выделяются от женщин, не имеющих жалоб или клинической картины воспалительного процесса [5–7]. Кроме того, существуют определенные трудности при культивировании анаэробов в лабораторных условиях и оценке их антибиотикочувствительности (длительность выращивания, использование специальных питательных сред, изоляция чистых культур из смешанных популяций). Поэтому достаточно часто при наличии характерных симптомов БВ лечение производными нитроимидазола, в частности метронидазолом, назначают только на основании данных микроскопического исследования [3, 8]. Однако подобный подход не всегда себя оправдывает, что проявляется в неэффективности лечения или в рецидивах заболевания [9]. При известной чувствительности анаэробных бактерий к метронидазолу причина таких «сбоев» в лечении БВ до последнего времени оставалась мало понятной.

Недавно описан новый микроорганизм – Atopobium vaginae, который включается в патогенез бактериального вагиноза, и, по мнению некоторых авторов, является более специфическим маркером БВ, чем G. vaginalis [9, 10]. Внимание исследователей привлек тот факт, что при наличии этого микроорганизма в ассоциации с другими анаэробными микробами, заболевание значительно хуже поддается лечению метронидазолом. Так, после курса антибактериальной терапии рецидивы заболевания, вызванного ассоциацией G. vaginalis и A. vaginae, наблюдались у 83% пациенток, тогда как при моноинфекции (G. vaginalis) – только у 38% [9]. Позже было доказано, что большинство исследованных штаммов A. vaginae характеризуется высоким уровнем резистентности к метронидазолу [8]. В этой связи становится очевидным, что для выбора наиболее адекватной терапии необходимо проведение грамотной диагностики с выявлением всех возможных ассоциантов, участвующих в формировании синдрома БВ. В то же время бактериоскопический и бактериологический методы оказались малопригодными для детекции A. vaginae из-за выраженного полиморфизма бактерий (от мелких грампозитивных кокков до палочек) и их прихотливости при выращивании на искусственных питательных средах [10, 11]. Поэтому, в настоящее время обнаружение A. vaginae базируется на молекулярно-биологических методах исследования, в частности ПЦР-анализе. Вместе с тем, малочисленность теоретических и практических знаний по выявлению этого микроорганизма у женщин с различной гинекологической патологией приводит к тому, что многие вопросы остаются не изученными. Например, способность A. vaginae к ассоциации с резидентной микрофлорой – Lactobacillus spp. или аэробными бактериями, вызывающими неспецифический вагинит, и его влияние на течение и лечение инфекционного процесса.

В этой связи, целью настоящей работы явилось изучение частоты выявления A. vaginae у женщин детородного возраста с различной гинекологической патологией, обратившихся за помощью в женскую консультацию поликлиники № 42 Ростова-на-Дону.

Материал и методы исследования

Исследована микрофлора отделяемого влагалища 61 женщины в возрасте от 16 до 48 лет, обратившихся в гинекологическое отделение. Микробиологическое исследование включало микроскопию мазков материала заднего свода влагалища с окраской по Граму, а также изучение количественного и качественного состава вагинальной микрофлоры с помощью бактериологического метода.
Выделение и идентификацию аэробных и анаэробных бактерий проводили на соответствующих питательных средах согласно рекомендациям [12, 13]. Наличие в исследуемом материале Lactobacillus spp., G. vaginalis, Bacteroides spp. и Mobiluncus spp. в каждом случае подтверждалось методом ПЦР с использованием тестсистем производства НПФ «Литех»» (Москва). Заключение о состоянии микробиоценоза давалось по совокупности полученных результатов в соответствии с критериями [1, 14]:

– нормоценоз (отсутствие лейкоцитоза, лактобактерии в большом количестве);
– субкомпенсированный бактериальный вагиноз (уменьшение количества лактобактерий, появление условно-патогенной грамвариабельной анаэробной микрофлоры без формирования ключевых клеток);
– декомпенсированный бактериальный вагиноз (отсутствие лактобактерий, наличие гарднерелл или других анаэробных бактерий в большом количестве, формирование ключевых клеток);
– неспецифический вагинит (наличие в высоком титре условно-патогенной аэробной микрофлоры, например Streptococcus pyogenes, при резко уменьшенном количестве лактобактерий или их отсутствии);
– специфический вагинит (выраженный лейкоцитоз, наличие гонококков, трихомонад или других облигатных патогенов).

Выявление A. vaginae проводили с помощью праймеров, предложенных M.J. Ferris и соавт. [3]; термостабильной ДНК-полимеразы (Taq-полимераза, «ДиаЛат», Москва) – в термоциклере МС-2 «Терцик» (АО «ДНК-Технология, Москва).

Результаты и обсуждение

Из 61 женщины, обратившихся в гинекологическое отделение поликлиники № 42 Ростова-на-Дону, 42 имели жалобы на симптоматику, характерную для клинической картины БВ или воспалительного процесса (жжение, зуд, выделения различного характера с неприятным запахом, покраснение слизистой). У 12 из них обращения к врачу с подобными жалобами были повторными, а в анамнезе зарегистрированы БВ (9 человек) или кандидозный вульвовагинит (3 человека). Все эти пациенты прошли курс антибактериальной или противогрибковой терапии, эффективность которой была подтверждена контрольными лабораторными анализами. Повторное обращение было связано с вновь появившимся чувством дискомфорта или выделений из влагалища.

Для 30 пациенток, имеющих жалобы, обращения были первичными.

У 19 женщин посещение гинеколога было обусловлено либо беременностью, либо профилактическим осмотром.

В результате проведенного исследования (бактериоскопия, бактериологическое исследование, ПЦР-анализ) было установлено, что всех обследуемых можно разделить на 5 групп в соответствии с вышеперечисленными критериями [1, 14]:

1-я группа (10 женщин) – нормоценоз;
2-я группа (11 женщин) – субкомпенсированный БВ;
3-я группа (32 женщины) – декомпенсированный БВ;
4-я группа (6 женщин) – неспецифический вагинит, включая 4 пациентки с кандидозным вульвовагинитом;
5-я группа (2 женщины) – специфический вагинит (Trichomonas vaginalis).

Качественный и количественный состав микрофлоры обследуемых женщин представлен в таблице.

Обращает на себя внимание тот факт, что из 19 обследованных, не предьявлявших каких-либо жалоб, только у 10 был зарегистрирован нормобиоценоз влагалища. У остальных выявлен кандидозный вульвовагинит (4 беременные женщины) и лабораторные признаки бактериального вагиноза в субкомпенсированной или декомпенсированной формах (5 пациенток).

Состав микрофлоры влагалища обследованных женщин

Примечание: * – представлены данные бактериологического исследования и результаты ПЦР-анализа.

У 9 женщин с повторным обращением (БВ в анамнезе) установлен диагноз – декомпенсированный БВ (3-я группа), что может свидетельствовать о рецидивирующем характере заболевания.

Как видно из данных таблицы, наименьшим видовым разнообразием характеризуется вагинальная микрофлора женщин 1-й группы, включающая представителей резидентной флоры – Lactobacillus spp. и реже Lactobacillus spp. в ассоциации с Bifidobacterium spp. В противоположность этому у пациенток с декомпенсированной формой бактериального вагиноза при отсутствии нормофлоры было зарегистрировано наличие полимикробной ассоциации - G. vaginalis, Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. и Bacteroides spp. При этом монокультура G. vagina­lis была изолирована лишь у 22% больных.

Анализ вагинального содержимого у всех обследованных женщин методом ПЦР показал наличие ДНК A. vaginae только у пациенток 3-й группы (декомпенсированная форма), причем с достаточно высокой степенью выявления (47%). Интересно отметить, что наибольшее число положительных находок (до 70%) приходилось на БВ, обусловленный смешанной анаэробной микрофлорой (G. vaginalis как доминирующая культура в ассоциации с Mobiluncus spp., Fusobacterium spp. или Bacteroides spp.). Полученные результаты согласуются с данными других авторов о существовании взаимосвязи между выявлением G. vaginalis и A. vaginae [11]. Однако при субкомпенсированном БВ (G. vaginalis на фоне сохранения Lactobacillus spp.) обнаружить A. vaginae нам не удалось, что позволяет предположить антагонистическое действие Lactobacillus spp. в отношении A. vaginae. Подтверждением этому может служить и тот факт, что данный микроорганизм не выявлен ни в одном случае у женщин с нормоценозом влагалища.

Интересно отметить высокую частоту обнаружения A. vaginae у женщин с рецидивирующим БВ (7 из 9 обследованных – 78%), что может свидетельствовать в пользу осложненного течения БВ, вызываемого ассоциацией анаэробов с A. vaginae. Как уже отмечалось выше, в прошлом эти пациентки прошли курс эффективной антибактериальной терапии (метронидазол и др. нитроимидазолы) с клиническим выздоровлением и восстановлением нормоценоза влагалища. Тем не менее, позже (через 3–6 мес.) у них развился рецидив БВ в декомпенсированной форме. К сожалению, у нас отсутствуют данные по выявлению A. vaginae при первичном обращении пациенток и эффективности использованных препаратов в отношении этого вида, что является предметом дальнейших исследований.

У 6 женщин (4-я группа) был зарегистрирован неспецифический вагинит, вызванный аэробными микроорганизмами, или кандидозный вульвовагинит. Во всех случаях даже при наличии аэробных условно-патогенных бактерий или дрожжей установлено сохранение резидентной микрофлоры при отсутствии A. vaginae.

5-я группа включала всего 2 женщин со специфическим вагинитом, обусловленным Trichomonas vaginalis, что не позволяет сделать какого-либо заключения. Тем не менее, у этих пациенток трихомонадный кольпит развивался при выраженном дисбиозе на фоне полного замещения нормофлоры G. vaginalis и Bacteroides spp. В то же время исследование проб на присутствие ДНК A. vaginae дало отрицательные результаты.

Таким образом, при бактериальном вагинозе, помимо известных анаэробных видов бактерий, достаточно часто может присутствовать относительно новый ассоциант – A. vaginae. Вопрос о его этиологической значимости в формировании БВ на сегодняшний день остается открытым и нуждается в накоплении более обширных данных.

Литература

1. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. д-ра. мед. наук. - Санкт-Петербург, 1995. - 40с.
2. Саркисян О.Г., Васильева Л.И., Микашинович З.И. и соавт. Микрофлора влагалища и ее жирнокислотный состав при миоме матки, осложненной кровотечением. Труды VI конф. «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов н/Д, 2007. - с.187-90.
3. Ferris M.J., Norori J., Zozaya-Hinchliffe, Martin D.H. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment. J Clin Microbiol 2007; 45:1016-8.
4. Verstraelen H., Verhelst R., Claeys G. et al. Culture-inde-pendent analysis of vaginal microflora:the unrecognized association of Atopobium vaginae with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:1130-2.
5. Зубков М.Р. Современная таксономия и номенклатура облигатно-анаэробных бактерий, выделенных от человека. Клинич микробиол антимикроб химиотер 2005; 7:312-22.
6. Witkin S. Bacterial flora of the femalegental tract:function and immune regulation. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2007; 21:347-54.
7. Цвелев Ю.В., Кочеровец В.И., Кира Е.Ф. и соавт. Анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике. Санкт-Петербург, 1995. - 320 с.
8. Backer E., Verhelst R., Verstraelen H., et al. Antibiotic susceptibility of Atopobium vaginae. J BMC Infect Dis 2006; 51:1-6.
9. Bradshaw C.S., Tabrizi S.N., Fairley C.K., et al. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metro-nidazole therapy. J Infect Dis 2006; 194:828-36.
10. Jovita M.R., Collins M.D., Sjoden B., et al. Characterization of a novel Atopobium isolate from the human vagina: description of Atopobium vaginae sp. nov. Int J Syst Bacteriol 1999; 49:1573-6.
11. Schwiertz A., Taras D., Rusch K., et al. Throwing the dice for the diagnosis of vaginal complaints? Ann Clin Microbiol Antimicrob 2006; 5:1-7.
12. Приказ № 535 МЗ СССР «Об унификации микробиологических, бактериологических методов иссле-дования, применяемых в клиникодиагностических лабораториях ЛПУ». – М, 1985. – 125 с.
13. Определитель бактерий Берджи. Под редакцией Д. Хоулта, Н.Кинга, П.Снита, Д.Стейли, С.Уилльямса. М. «Мир», 1997.
14. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз. М., 2002.